申請醫療給付 掌握5原則減少糾紛
了解保單 住院有無療效 備齊文件供佐證
2012年12月08日 民眾申請醫療理賠,必須掌握5原則,才能避免耗費時間。【黃國棟╱台北報導】民眾投保醫療險後遇到醫療理賠時,掌握5原則,包括「了解自己保單內容,先向壽險顧問諮詢」、「與醫師說明診斷證明書的醫療項目」、「病情必須接受住院急性醫療照護」、「住院有無療效」及「備齊理賠文件,並提供病歷佐證」等,才能減少糾紛;金管會也提醒,若有理賠糾紛,可向金融消費評議中心投訴。
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民眾申請醫療給付的基本原則根據壽險公司理賠部門的統計,有投保醫療險的民眾往往認為,只要因傷病到醫院住院,出院後檢附診斷證明書及收據等文件申請理賠,保險公司就會給付,這樣的想法不全然正確。
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證明書應有手術項目
新光人壽理賠部經理余聖權表示,民眾要申請醫療給付時,首先需先了解自己投保的醫療險保單內容,並向壽險顧問諮詢,才不會發生投保的保單沒有提供給付。
余聖權舉例說,民眾與壽險顧問諮詢個人投保的醫療險時,可問是否涵蓋手術、住院或加護病房等,才能確認自己的權益。
其次是開立醫療診斷證明書,而這也是壽險公司審核理賠與否的關鍵,余聖權說,民眾應向醫師說明,診斷證明書應涵蓋住院日期、治療方式、手術項目等。以手術為例,是開刀或內視鏡治療或其他方式,都應清楚載明,以免要多花時間開立第2次、甚至第3次的診斷文件。
中國人壽售後服務體系協理許竹芳也表示,第3個原則是「病情須接受住院急性醫療照護,且是門診或非急性醫療機構無法提供」;第4原則是「住院有無療效」,例如治療黃金期的住院復健;最後一項原則是「備齊理賠申請文件,必要時提供病歷佐證」。
中壽也提到,保險公司是否理賠的標準有3項,一經醫師診斷必須住院;二正式辦理住院手續;三確實在醫院接受診療。
非必要住院」無法賠
中壽主管說,保險公司在處理理賠過程中,除文件審核外,遇到明顯與住院醫療常規不符者,多半會進行審查住院是否具備必要性。
中壽舉例說,如民眾在經過住院治療後,醫生認定病況穩定已可出院,民眾或家屬有時會主動要求自費多住幾天,此時如果病房足夠,醫生也未予以拒絕而延長住院天數,就可能成了「非必要住院」,這樣情況就無法申請到理賠。
《蘋果》
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