債權讓與契約書
一、債權人（即讓與人） 係受 機關 人等 ， 致債權受損，債權人
同意將該權益受損求償權請求權 ，讓與 等人，特立此據
為憑。
二、本契約由讓與人或受讓通知永達保險經紀人股份有限公司。
三、有關證明債權文件，由債權人於本契約成立之日交付於受讓人（詳如下）。
四、讓與人親收受讓人 等新台幣壹佰元正。
讓與人：
身分證統編：
地址：
電話：（ ） – 手機： – –
受讓人：
一、
二、
三、
四、
五、
中華民國 年 月 日
西元